健康保険法

【問題】被保険者の疾病または負傷については、①診察、②薬剤または治療材料の支給、③処置、手術その他の治療、④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、⑤病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護、以上の療養の給付を行う。
（平成２２年　問９Ｅ）
【解答】○
【解説】（法63条1項）

■設問のとおり正しい。

■被保険者の疾病又は負傷に関する療養の給付の内容。
①診察
②薬剤又は治療材料の支給
③処置、手術その他の治療
④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護 

【問題】自宅で療養している被保険者であって、主治の医師が看護師等による療養上の世話が必要と認める者が、指定訪問看護事業者の指定を受けていない保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたときは、訪問看護療養費が支給される。
（平成１９年　問３Ａ）
【解答】×
【解説】（法63条1項4号）

■自宅で保険医療機関の看護師等により療養上の世話を受けたとき⇒「訪問看護療養費」の支給ではなく「療養の給付」が行われる。
■訪問看護療養費⇒被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けた場合に支給されることになっている。（法88条1項）

【問題】被保険者が70歳に達する日の属する月の翌月以後に、自己の選定する保険医療機関から療養の給付を受けるときは、保険医療機関等に高齢受給者証を被保険者証に添えて提出しなければならない。
（平成１６年　問４Ｃ）
【解答】○
【解説】（則53条1項）
■保険医療機関等から療養の給付等を受けようとする者

⇒被保険者証を（被保険者が70歳に達する日の属する月の翌月以降の場合⇒高齢受給者証を添えて）当該保険医療機関等に提出しなければならない。
■「70歳に達する日」⇒70歳の誕生日の前日

したがって、月の初日に生まれた者以外は70歳の誕生月の翌月から高齢受給者に

月の初日に生まれた者は、70歳の誕生月から高齢受給者になる。

【問題】健康保険組合である保険者が当該組合の被保険者のために開設する病院若しくは診療所又は薬局については、保険医療機関又は保険薬局としての指定を受ける必要はない。ただし、その他の被保険者の診療を行うためには、保険医療機関又は保険薬局としての指定を受ける必要がある。
（平成２０年　問９Ａ）
【解答】○
【解説】（法63条3項、昭和32年9月2日保険発123号）
■健康保険組合触英病院等（健康保険組合たる保険者の開設する病院若しくは診療所又は薬局）⇒保険医療機関等の指定を受けない場合、当該健康保険組合の組合員である被保険者に限られる。

【問題】７０歳以上で標準報酬月額が２８万円以上の被保険者が、７０歳以上の被扶養者の分もあわせて年収が５２０万円未満の場合、療養の給付に係る一部負担金は申請により２割負担（平成２５年３月３１日までは１割負担）となる。

（平成２４年　問１Ｅ）

【解答】○

【解説】（法７４条１項）

■７０歳以上の現役並み所得者であっても、収入が５２０万円未満（被扶養者がいない場合３８３万円未満）の時⇒申請により一般所得者の負担割合である２割に。

（平成２４年度は特例措置で１割）

【問題】標準報酬月額の随時改定により標準報酬月額が変更になり、一部負担金の負担割合が変更する場合、負担割合が変更になるのは、改定後の標準報酬月額が適用される月からである。
（平成２２年　問２Ｅ）
【解答】○
【解説】（法74条、平成14年9月27日保保発0927007号・庁保険発34号）
■随時改定により標準報酬月額が変更になり、負担割合も変更する者⇒負担割合が変更になるのは、改定後の標準報酬月額が適用される月から。

■例えば、７０歳以上の被保険者で従前の標準報酬月額２６万円。随時改定により７月から標準報酬月額が２８万円になった場合⇒７月から一部負担金現役並みに（１００分の３０）引き上げられる。

【問題】保険者から一部負担金等の徴収猶予または減免の措置を受けた被保険者が、その証明書を提出して保険医療機関で療養の給付を受けた場合、保険医療機関は徴収猶予または減額もしくは免除された一部負担金等相当額については、当該被保険者の所属する保険者に請求することとされている。
（平成２２年　問４Ｂ）
【解答】×
【解説】（法75条の2、平成18年9月14日保保発0914001号）

■「被保険者の所属する保険者に請求」⇒「審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会）に請求」にすれば正しい。

【問題】被保険者が70歳に達する日の属する月の翌月以後（以下本肢において「70歳以上」という。）の被保険者に係る一部負担金の割合の規定の適用を受けるとき、又はその被扶養者が70歳以上の被扶養者に係る一部負担金の割合の規定の適用を受けるときは、原則として、保険者は、当該被保険者に、高齢受給者証を有効期限を定めて交付しなければならない。

（平成２０年　問６Ｄ）
【解答】○
【解説】（則52条1項）
■保険者は、被保険者が70歳以上の被保険者に係る一部負担金の割合の適用を受けるとき、又はその被扶養者が70歳以上の被扶養者に係る一部負担金の割合の適用を受けるとき⇒原則として、有効期限を定めた高齢受給者証を交付しなければならない。

【問題】74歳の被保険者及びその被扶養者について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円に満たない場合であっても、標準報酬月額が28万円以上の場合における一部負担金は、療養の給付に要する費用の額の100分の30である。
（平成１７年　問８Ａ）
【解答】×
【解説】（法74条1項、令34条）
 

【問題】保険者は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者であって、保険医療機関又は保険薬局に一部負担金を支払うことが困難であると認められる者に対して、次の措置を採ることができる。①一部負担金を減額すること、②一部負担金の支払を免除すること、③保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

（平成２３年　問６Ｅ）
【解答】○
【解説】（法75条の2第1項）
■設問のとおり正しい。 

【問題】保険者は、災害その他の厚生労働省令で定める特別な事情がある被保険者であって、療養の給付に伴う一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、一部負担金の減額、免除等の措置を採ることができる。
（平成１９年　問１０Ｂ）
【解答】○
【解説】（法75条の2第1項）
■一部負担金の減額等の措置。
(1)一部負担金を減額すること
(2)一部負担金の支払を免除すること
(3)保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること
■厚生労働省令で定める特別の事情とは、被保険者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこととされている。（規則56条の2）

【問題】保険者は、被保険者が震災、風水害、火災等により、住宅、家財等が著しい損害を受け、その生活が困難となった場合において必要があると認めるときは、当該被保険者の申請により、6か月以上1年未満の期間を限って、一部負担金等の徴収を猶予することができる。
（平成２０年　問２Ｄ）
【解答】×
【解説】（法75条の2、則56条の2、平成18年9月14日保保発0914001号）
■一部負担金等の徴収を猶予することができるのは「６カ月以内の期間」
■「6か月以上1年未満の期間」の箇所が誤り。

【問題】72歳で標準報酬月額が20万円である被保険者が評価療養を受け、その費用が保険診療の部分10万円、保険外診療の部分5万円であるとき、被保険者の支払額は6万円となる。
（平成１９年　問４Ａ）
【解答】○
【解説】（法74条1項、法86条2項、令34条1項、平成24年2月8日保発208第1号）
■70歳以上で療養を受ける月の標準報酬月額が28万千円未満の場合の一部負担金の割合は2割（平成25年3月31日までは1割）。
■設問の被保険者の場合は1割負担。保険外併用療養費の保険診療部分10万円の1割である1万円と保険外診療分（自費部分）5万円の計6万円が支払い額。

【問題】保険者が指定する病院等における療養の給付については、保険者が健康保険組合である場合には、規約で定めるところにより、一部負担金を減額し、又はその支払いを要しないものとすることができる。
（平成１９年　問１０Ｃ）
【解答】○
【解説】（法84条2項）

■設問のとおり正しい。

【問題】保険者は、診療報酬の審査支払事務について、社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に委託することができる。
（平成１９年　問１０Ｅ）
【解答】○
【解説】（法76条5項）
■設問のとおり正しい。
■key word ⇒「社会保険診療報酬支払基金」「国民健康保険団体連合会」